全球数字疗法产品的现状与建议（一）何为数字疗法？

还是算了吧

得益于网络技术的进步、通讯技术的发展、移动终端的普及、可穿戴设备的智能化、人工智能技术的迅猛发展，数字化产品逐渐融入到了生活的各个方面，数字疗法自此应运而生。
新冠疫情的暴发，催化了医疗领域数字化的发展，甚至在一定程度上改变了医疗行业内的数字化发展格局。
01.美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）针对数字疗法发布的紧急审批指南加速了数字疗法在美国的行业发展；
02.德国联邦药品和医疗器械管理局（德语Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte，BfArM）专门为数字疗法类产品开辟了快速审核；
03.2020年11月，中国审批通过了首款数字疗法产品注册。
然而，目前行业仍然处于初期阶段，医疗行业从业者还没有较为清晰统一的认知。另外，基于不同的考虑，不同的组织机构对于数字疗法定义、分类等问题在细节上有不同的侧重。
笔者试图从术语定义的角度入手，找到数字疗法的边界；再深入剖析FDA、德国BfArM等国家对于数字疗法的审批情况，探讨这些国家对于数字疗法的监管原则；然后再梳理我国对于数字疗法产品的审批情况，最后给出数字疗法产品管理属性和管理类别的建议，希望能够对我国数字疗法的科学监管有所裨益。
注:因受认知、能力、经验的限制，目前还未能全面阐述和分析数字疗法的内容，仅仅从医疗器械定义角度探讨数字疗法类产品的定义、分类情况，不对疗法本身进行判断和评价。
从本期内容开始，中关村水木医疗将同各位读者一起，探讨数字疗法这个看起来很新潮，实则已发展多年的领域。
虽然数字疗法是近几年才逐渐形成的概念，但类似产品实际上早在十几年前就获得了FDA的510（k）批准。
例如：
WELLDOC的DIABETES MANAGER SYSTEM DIABETES MANAGER-RX SYSTEM MODEL VERSION1.1（K100066）产品。预期用途中出现了安装在智能手机或个人电脑的DiabetesManager（OTC Use）模块，以及用于开处方的DiabetesManager-Rx模块。
在充分认识数字疗法之前，必须要充分理解和明确这三个不同的名词：数字健康、数字医疗、数字疗法。
PART  01  
数字健康、数字医疗、数字疗法的关系
①三者关系
三者关系可以用下图简单表示：



数字健康
其概念最为宽泛。除了疾病患者，数字健康也包含了健康人群，包括干预消费者生活方式、健康管理和其他与健康相关的技术、平台和系统，用于收集、存储健康数据，或支持生命科学和临床操作。
比如健康管理软件、互联网医院平台等。总而言之：数字健康包括了所有使用数字化技术的针对健康人群和患者人群的产品，但并不一定是医疗器械产品。
特别说明：患者人群并不一定都是罹患疾病的人群，也包括可能患病人群，为了表述方便，统称为患者人群。
数字医疗
是针对特定的疾病患者，是符合数字健康概念且具有循证证据的，适用于医疗流程的技术、平台或者硬件产品，但不一定采用软件驱动的干预及治疗措施，用于测量、干预人类健康，例如CT、心电图机等。
换言之，数字医疗是指使用数字化技术的、针对患者人群的产品，既包括软件产品，又包括硬件产品，因此并不一定是医疗器械产品。
数字疗法
针对特定的疾病患者，是符合数字医疗概念且具有循证证据的，采用软件驱动的干预及治疗措施，核心在于干预疾病治疗。
也就是说，数字疗法是指使用数字化技术的、软件驱动的、针对患者人群的产品，严格意义上一定是医疗器械产品。
因此，我们可以认为数字健康包含数字医疗，而数字医疗又包含数字疗法。
下面我们重点讨论下数字健康中不属于数字医疗的部分，数字医疗中不属于数字疗法的部分，这样能更清晰了解三者的从属关系和边界。


除数字医疗之外，数字健康还包括针对健康人群的产品，例如：
√ 营养饮食软件
√ 心理健康指导软件
√ 个人健康电子档案
√ ……
除数字疗法之外，数字医疗还包括使用数字化技术的硬件设备、数据传输及处理软件等，但数字医疗的针对人群已经限制为患者人群。例如:
①医疗设备
√ CT设备
√ 心电监护设备
②医疗信息系统
√ HIS
√ 电子病历
√ 远程医疗平台（无辅助决策、监控报警等医疗目的）
... ...
数字疗法的核心在于干预疾病的治疗，主要包括2大部分：
治疗或者辅助治疗疾病
√ 基于认知行为疗法的精神类疾病产品，例如治疗焦虑、认知障碍等
√ 基于运动等处方的康复类产品，例如用于心肺功能康复等
√ 基于药代的剂量计算软件，例如注射用重组人凝血因子VIII剂量计算软件等
配合药物,可穿戴设备等,控制和管理疾病
√ 基于血糖仪检测结果，确定胰岛素剂量，用于糖尿病管理的产品
√ ... ...
... ...
三者更进一步的区别，可如下表所示：


需要注意的是：很多产品的定位较为模糊，针对人群可能既包括健康人群，又包括患者人群。对于此类产品，需要明确其主要或者核心预期用途，明确是否有明确的循证医学证据，综合判断其类别。
PART02  
数字疗法定义
①DTA的定义
目前还没有统一的数字疗法的定义，不过不同国家或者组织已经给出了一些定义，以数字疗法联盟给出的定义最具代表性，可供大家学习。
2017年10月，数字疗法联盟（DTA，The Digital Therapeutics Alliance）成立。
数字疗法联盟的创始会员包括Akili Interactive、Propeller Health、Voluntis和WellDoc四家企业，并在之后迅速囊括了主要的数字疗法企业。
2018年数字疗法联盟发布了《Digital Therapeutics Industry Report 2018》，首次对数字疗法做出了明确的定义，并制定了设计、制造、临床验证和监管监督等相关的核心原则和最佳实践准则，后在“DTA_DTx-Definition-and-Core-Principles”文件中优化了DTx的定义。
DTA对于DTx的定义为：数字疗法是基于循证医学证据的、由高质量软件程序驱动的干预方案，以预防、管理或治疗某种医学异常或疾病。它们可以单独使用，也可以与药物、设备或与其他疗法配合使用，从而优化患者护理和健康成果。
Digital therapeutics [DTx] deliver evidence-based therapeutic interventions that are driven by high quality software programs to prevent, manage, or treat a medical disorder or disease. They are used independently or in concert with medications, devices, or other therapies to optimize patient care and health outcomes.
目前有些资料将“a medical disorder or disease”直接翻译为“某种疾病”、也有的翻译为“医学问题或疾病”。
个人认为，“disorder”代表了更为广泛的不属于健康种类的问题，所以翻译为“某种医学异常或疾病”。
②德国BfArM的定义
BfArM认为数字疗法的医疗功能应主要由软件数字功能实现；可以支持疾病的识别、监测、治疗或减轻，或者身体伤害或残障的识别、监测、治疗、减轻及补偿；可以单独面向患者，也可以同时面向患者和医疗机构。数字疗法是通过欧盟CE认证，且根据欧盟医疗器械法规MDR（或前身MDD）的Ⅰ类和Ⅱa类医疗器械。
从定义不难看出，CE认证和数字疗法审批是有区别的。简单来说，通过CE认证未必可以通过德国数字疗法审批；但通过德国数字疗法审批则意味着其一定获得了CE认证。
③韩国的定义及范围
2020年10月，韩国食品和药品安全部专门为数字疗法发布了《数字疗法评测及审批指南（行业版）》（简称《指南》）[Guideline on Review and Approval of Digital Therapeutics(For Industry)]，旨在为数字疗法行业指导韩国数字疗法审批的范围和标准。
《指南》定义数字疗法为“软件即医疗设备（SAMD），为患者提供基于证据的治疗干预，以预防、控制或治疗医疗残疾（原文：disability）和/或疾病”，并注明“数字疗法的使用者是针对‘需要治疗干预的‘患者’”。另外还专门给出了可以被认为是数字疗法的产品举例，分为预防和管理、治疗两类，举例如下：
预防和管理
● 对癫痫患者，通过认知行为矫正和放松疗法，预防癫痫复发的软件。
● 对黄斑变性和后极变性患者，根据视力损失，通过控制药物剂量，预防视力模糊的软件。
● 对轻度认知障碍患者，通过认知康复训练，预防阿尔茨海默症的软件。
● 对精神分裂症患者，通过药物治疗和控制的药物剂量，降低精神分裂症症状出现频率的软件。
● 对胃癌患者，通过控制药物剂量和监测恶心和疼痛，管理药物副作用的软件。
● 对偏头疼患者，通过认知行为疗法，管理偏头痛复发的软件。
● 对肌肉减少症患者，通过运动干预和康复训练，管理肌肉减少症的软件。
● 对高血压患者，通过监测血压和控制降压药物，维持正常血压的软件。
● 对胰岛素依赖型糖尿病患者，基于血糖水平，通过控制药物剂量，维持和管理正常血糖水平的软件。
治 疗
● 对慢性阻塞性肺疾病患者，通过高强度负荷可调疗法，增强体能和减少呼吸困难症状的软件。
● 对吸烟所致精神和行为障碍患者，通过认知行为疗法，进行戒烟软件。
● 对双相障碍患者，通过认知行为疗法，减少双相障碍症状的软件。
● 对帕金森病患者，基于病情分析，通过控制药物剂量（左旋多巴），减少震颤的软件。
● 对哮喘/慢性阻塞性肺病患者，通过虚拟现实程序，减少症状(呼吸困难、咳嗽等)频率的软件。
● 对酒精中毒所致精神和行为障碍患者，通过认知行为疗法，治疗酒精中毒的软件。
● 对慢性失眠患者，通过认知行为，治疗慢性失眠的软件。
● 对重度抑郁症障碍患者，通过心理教育与认知行为矫正，治疗重度抑郁症软件。
● 对精神分裂症患者，通过认知行为疗法，治疗精神分裂症软件。
● 对创伤后应激障碍症患者，通过基于虚拟现实技术的暴露疗法，治疗回避的软件。
● 对神经性贪食症患者，通过认知行为疗法，治疗暴食症的软件
● 对肠易激综合征患者，通过认知行为疗法，治疗功能性排便障碍的软件
从上面的示例可以看出，韩国对于DTx产品的范围，也限定在剂量计算、康复训练、CBT疗法等方面，另外也能清晰看出，示例中所有产品都是针对有特定疾病的患者。
④ 个人建议的定义
DTA没有说明DTx产品的主要使用者，这样很容易与医院医生使用的一些工具（如量表数字化等）混淆，而BfArM增加了疾病的识别、或者身体伤害或残障的识别，这部分是诊断的内容。
韩国虽然没有给出定义，但从产品范围上可以看出，DTx产品面向患者，采用控制药物剂量、使用心理学疗法、给出运动或训练方案等方式治疗疾病的软件。
根据以上信息，结合我国对医疗器械的定义，笔者认为DTx可以规定为：
数字疗法是向患者（或同时为患者和医疗机构）提供的、基于循证医学证据的、由软件程序驱动的干预方案，以预防、管理或治疗某种医学异常或疾病。它们可以单独使用，也可以与药物、设备或与其他疗法配合使用。
注意，这里的单独使用，是指的使用形式，而不是说DTx产品可以作为独立的治疗设备（a stand-alone therapeutic device）。从现在了解到的国内外产品来看，DTx产品都是作为某种疾病的辅助治疗方式或干预手段，并没有起到类似于特效药的作用。
严格意义上讲，DTx产品一定是医疗器械产品。

参考文献
【1】DTA_DTx-Definition-and-Core-Principles，DTA官网下载
【2】全球数字疗法产业报告，TheGlobalDigital TherapeuticsIndustry Report 2022，动脉网下载
【3】Guideline on Review and Approval of Digital Therapeutics(For Industry)，下载自：https://www.mfds.go.kr/eng/search/searchEn.do
【4】彭亮，中国器审：《关于数字疗法的监管思考》